病情介绍：患者郭*芬，女性，63岁,汉族，因“绝经13年，接触性阴道出血1年余”于2021-06-08就诊。
既往史：既往有高血压病史1年余，于门诊药物治疗，血压维持于BP130-150/70-80mmHg。
现病史：1年余前开始出现接触性阴道出血。就诊外院，检查考虑宫颈癌，建议进一步检查治疗，患者拒绝，自行在家服用中药近一年。
入院查体：BP180/95mmHg。心率95次/分，心肺听诊无异常。ECOG评分1分，外阴未见异常，阴道不畅，见血性分泌物，距离阴道口2cm前壁僵硬，质硬，阴道上2/3全层缩窄，穹隆消失，无法暴露宫颈，举痛，有接触性出血，子宫增大，压痛。三合诊：盆腔僵硬，肿瘤约8*8cm，双宫旁结节达盆，双侧骶主韧带增粗、缩短，达盆壁，直肠粘膜光滑，指套退出无血染。
辅助检查（包括本次入院后的所有辅助检查+本次入院前有意义的相关辅助检查）：
2021-06-09鳞状细胞癌相关抗原测定(SCC) >70.0 ng/mL
免疫组化结果：MLH1 （+），MSH2 （+），MSH6 （+），PMS2 （+），EGFR （3+），PD-L1 （MXR003 ） （TPS 0 ，CPS 10 ），HER2 （0）。
2021-06-10泌尿系彩超：膀胱右后壁实性占位：来源于右侧输尿管下段可能；右肾积水并右侧输尿管扩张；左肾左侧输尿管超声未见明显异常。
腹部MRI 2021-06-19：宫颈见一巨大软组织肿块影，范围约84mm×82mm×63mm，病灶向下累及阴道上1/3，向上累及宫体，向后及向前浸润直肠中段前壁及膀胱右后壁，局部突入膀胱腔内；右侧输尿管盆段及壁内段受累，上游输尿管、右肾扩张积液。双侧卵巢受累，可见囊实性肿块影形成，大小约：38mm×29mm（左）、27mm×46mm（右）,左侧盆壁见淋巴结，大者17.3mm×7.5mm。腹膜后淋巴结，大者约11mm×12.5mm。
右卵巢：27mmx46mm / 左卵巢：38mmx29mm
治疗目标：控制局部出血、疼痛，缩瘤，延长生存，降低直肠和膀胱瘘的发生。
2021-6-24 开始予“白蛋白结合型紫杉醇 400mg d1 + 奈达铂 105mg d2 21天1周期 s1.52m2”方案化疗。
2021-6-24、7-1、7-8、7-15 配合“尼妥珠单抗200mg qw*4”靶向治疗提高化疗敏感性。
第一阶段治疗结束后2021-07-12腹部MRI: 宫颈巨大软组织肿块影较前缩小，边界欠清，大小约60mm×48mm×42mm（原约84mm×82mm×63mm），病灶向下累及阴道前后穹隆及阴道上1/3，向上累及子宫下段及宫体，向后及向前浸润直肠中段前壁及膀胱右后壁，范围较前缩小。右侧输尿管盆段及壁内段受累，上游输尿管扩张积液同前。双侧卵巢受累，病灶均较前缩小，大小约：27mm×18mm（原约38mm×29mm 左），42mm×27mm（原约27mm×46mm 右），右侧实性成分较前增多，增强扫描明显强化，灶周新增一囊性灶，大小约20mm×19mm，增强无强化。左侧盆壁少许淋巴结大致同前，大者短径约6.3mm。回盲部周围新增数个淋巴结，大者短径约7.6mm。
结论：1、病灶较前缩小，浸润周围组织范围较前缩小；2、右侧输尿管盆段及壁内段受累并上游输尿管积水大致同前；3、双侧附件区转移可能，病灶较前缩小，右侧附件实性成分较前增多、灶周新增一囊性灶；4、左盆壁数个小淋巴结同前
2021-07-22 靶区定义：GTV定义为宫颈肿物，GTVnd为盆壁至腹膜后转移淋巴结，CTV定义即及GTV及部分阴道、子宫双附件、腹膜后、两侧髂总、髂内、髂外、骶前、闭孔、宫旁、腹股沟淋巴结引流区，PTV为CTV外扩0.8cm，PGTV为GTV外扩0.8cm，PGTVnd为GTVnd外扩0.8cm，放疗剂量：计划PTV予46.8Gy/26F，PGTVnd予54.6Gy/26F，PGTV予52Gy/26F
2021-7-24 继续第2周期“白蛋白结合型紫杉醇400mg d1 + 奈达铂 105mg d2 21天1周期 s1.52m2”方案化疗。
2021-7-22、7-29、8-5、8-12 配合“尼妥珠单抗 200mg qw*4”靶向治疗。
第二阶段治疗结束后2021-08-下腹部和盆腔MRI: 宫颈巨大软组织肿块影较前明显缩小，边界欠清，大小约15mm×11mm×11mm（原约60mm×48mm×42mm）累及阴道、子宫下段及宫体范围明显缩小，向后及向前浸润直肠中段前壁及膀胱右后壁范围较前缩小；右侧输尿管盆段及壁内段受累减轻，上游输尿管扩张积液缓解。左侧卵巢囊实性肿块影较前缩小，大小约：15mm×13mm（原约27mm×18mm 左侧），增强扫描明显强化；右侧卵巢实性成分消失，灶周一囊性灶较前缩小，大小约12mm×10mm（20mm×19mm），增强无强化。左侧盆壁少许淋巴结大致同前，大者短径约6.3mm。回盲部周围数个淋巴结缩小，大者短径约3.5mm（原7.6mm）。直肠下段局部管壁较前增厚，较厚处约16mm，DWI信号增高，增强可见强化。
结论：1、宫颈癌治疗后，病灶较前明显缩小，浸润周围组织范围较前明显缩小2、右侧输尿管盆段及壁内段受累并上游输尿管积水缓解；3、左侧附件区病灶较前缩小，右侧附件实性成分消失、灶周一囊性灶缩小；4、左盆壁数个小淋巴结同前，回盲部周围数个淋巴结较前缩小
2021-09 于外院行近距离后装DT700CGy×4次；2021-09-30、2021-10-13继续“尼妥珠单抗200mg，qw”靶向治疗2次
治疗全程肿瘤标志物情况[a3] [ZY4] [ZY5] ：肿瘤指标SCC、CA199和CA125逐步下降至正常或接近正常，如下图
2021-10-18腹部MRI: 宫颈异常信号影范围明显缩小，未见异常强化影。左侧卵巢囊软组织影缩小，较大截面约13mm×10mm（原15mm×13mm），增强扫描明显环形强化；右侧卵巢实性成分消失，灶周一囊性灶明显缩小，径约4mm（原10mm），增强无强化。左侧盆壁及回盲部周围肠系膜上少许小淋巴结明显缩小。直肠下段局部管壁增厚情况较前稍缓解，较厚处约12mm（原16mm），DWI信号较前减低，增强扫描强化较前减低。腹膜后及腹腔多发淋巴结较前缩小，大者短径约4.6mm（原11mm）结论: 1.宫颈癌治疗后，病灶明显缩小、现显示不清；左侧附件区病灶较前缩小，右侧附件囊性灶明显缩小，建议随诊；2.直肠下段局部管壁信号情况较前缓解；
继续“尼妥珠单抗200mg 每两周一次”靶向治疗维持半年
患者现状：排尿排便正常，无腹泻、腹痛，精神食欲睡眠佳。血象正常。
本例患者诊断为宫颈鳞状细胞癌IVA期。目前指南对于晚期宫颈癌的治疗建议是使用含铂的同步放化疗联合后装。由于Iva期宫颈癌肿瘤负荷巨大，进行放疗其膀胱、直肠瘘的风险值得考虑，本例患者为了减少瘘的机会，我们在治疗初期做加法，希望通过新辅助化疗+靶向尽快减瘤，以减轻随后的放疗毒性。在新辅助治疗不耐受时，果断评估病情，进行放疗。
放疗联合泰欣生高效低毒，在本例患者收获了很好的缩瘤效果。且尼妥珠单抗安全性高，无不良反应，降低瘘及出血的发生几率。后续采用泰欣生维持治疗亦极大改善患者生活质量。患者整个治疗过程中耐受性好，消化道反应及皮肤泌尿系统反应较轻，未发生阴道直肠瘘，且患者依从性好，最终疗效评估CR。近期疗效评价满意，生活质量高，需要更长时间随访来评估长期疗效。
此患者的治疗提示尼妥珠单抗联合放化疗治疗晚期宫颈癌安全有效，促进了肿瘤的消退。
